Razgovor s Tanjom Frančisković

Zaborav i podsjećanje

Grozdana Cvitan

Traumatizirane ljude ne treba stvarati ovisnima nego im što prije omogućiti uspostavu kontrole nad vlastitim životom, tj. omogućiti im da rade, da privređuju, osiguraju vlastiti kruh svojim rukama… Neimanje kontrole nad svojim životom najvažniji je prediktor psihičkih smetnji koje će osoba razviti nakon traumatizacije

Sanja Frančišković docentica je na Katedri za psihijatriju i psihološku medicinu Medicinskog fakulteta u Rijeci, voditeljica Odjela za psihološku medicinu i voditeljica regionalnog Centra za psihotraumu. S Ljiljanom Moro suautorica je knjige Psihijatrija za više medicinske studije, priručnika Lica depresije za liječnike primarne zaštite, te autorica četrdesetak radova u knjigama i časopisima ponajprije iz područja psihotraume.

Koliko je psihotrauma vaš izbor, a koliko stjecaj okolnosti?

– Na to su uvelike utjecale okolnosti, tj. dolazak brojnih izbjeglica na riječko područje početkom rata. Iako su se okolnosti promijenile, potreba za specijalistima iz tog područja je ostala.

Ljudi koji jednom počnu s traumom, čini se, više ne izlaze iz tog područja. Koliko je ratna trauma drukčija od drugih trauma jer traumatizirani ljudi su posvuda oko nas zbog različitih traumatizacija?

– Ratna trauma je utoliko drukčija što je u jednom trenutku postala golema, zahtijevala je velik samoprijegor, mnogo rada i učenja, najčešće “u hodu”. Rezultat toga bilo je sagorijevanje stručnjaka. I ja sam mislila kako mi se to ne može dogoditi, ali to se kad-tad dogodi svakom terapeutu. U trenucima kad sam bila manje efikasna kao terapeut ušla bih u neko drugo područje traume, npr. istraživanje, organizaciju i sl., te tako ostajala u tom području. Najteža je izloženost u samom terapijskom radu, tim više što posljedice psihotraumatizacije dugo traju, odnosno ratna trauma je takva da se iz nje vrlo teško izlazi. I liječenje nerijetko dugo traje.

Psihijatrija utemeljena na činjenicama

Što je danas područje vašeg zanimanja i istraživanja?

– Imamo tim koji radi u Centru za psihotraumu, a članovi tima su ljudi s različitim obrazovanjem i stupnjem iskustva u radu s psihotraumom. U timu rade psihijatri, psiholozi, socijalni radnici, pedagozi, defektolozi, srednje medicinsko osoblje, specijalizanti, vježbenici... Kako smo i edukacijska ustanova za rad s traumatiziranima imamo veći broj mladih ljudi koji rade neko vrijeme kod nas. Područje koje nas sada posebno zanima u području psihotraumatologije su evaluacije terapijskih programa. Zanima nas koliko to što radimo stvarno pomaže traumatiziranima. Naš interes je i u području dugotrajnih posljedica traumatizacije, tj. što se događa nakon deset, petnaest i više godina poslije. Nadalje, zanima nas što ljude uopće motivira da se jave na liječenje, što ih od toga odvlači, koliko traumatizirani ljudi uopće koriste ponuđene terapijske mogućnosti, što koriste i koliko to košta. Kako su takva istraživanja i dio svjetskog i europskog trenda mi smo uključeni u nekoliko istraživačkih projekata Europske komisije.

To je temelj onog što se danas naziva na činjenicama osnovana psihijatrija – istraživanja koja pokazuju efekte i cijene onog čime se bavimo. Sjetimo li se koliko je u svim tim poslovima od početka rata do danas bilo angažirano ljudi, domaćih i stranih, humanitaraca, NVO-a i drugih, stiglo je vrijeme da se vidi tko je i koliko to koristio, što je od organiziranog uopće bilo od koristi i koje lekcije svi zajedno možemo iz tog iskustva naučiti.

Danas kad su mnoga istraživanja provedena i rezultati poznati postoji li spoznaja da je negdje trebalo drukčije postupati, drukčije se organizirati?

– Mislite, što bi bilo da smo imali ovu pamet?! Mislim da osobno ne bih nešto bitno drukčije napravila, ali bih bolje razumjela što ne treba učiniti. A to znači da traumatizirane ljude ne treba stvarati ovisnima nego im što prije omogućiti uspostavu kontrole nad vlastitim životom, tj. omogućiti im da rade, da privređuju, osiguraju vlastiti kruh svojim rukama… Neimanje kontrole nad svojim životom najvažniji je prediktor psihičkih smetnji koje će osoba razviti nakon traumatizacije.

Pogrešna rješenja i potrošeno vrijeme

Znači li to da je država umnogome pogriješila upravo time što je te ljude, umirovljenjima i drugim micanjima, napravila ovisnima o socijalnim davanjima i položajima?

– To bi impliciralo namjerno griješenje. Osobno mislim da je potreba da se validira i gratificira sudjelovanje u ratu, kao i nastojanja da se riješi mogući problem tih ljudi kad nisu mogli naći radna mjesta, bila ona koja je dovela do pogreške. Namjere nisu bile loše, ali je rezultat ispao takav kakav je. Uistinu se tijekom godina utrošilo mnogo sredstava i sve ono što je država napravila košta: mnoge umiroviti, osnovati centre, pružiti pomoć udrugama, inicirati razne projekte, držati ih na bolovanju… Dakle, država je mnogo uložila, ali izvedba je pokazala krive putove koji – danas je jasno – proizlaze upravo iz činjenice da se ljude nije aktiviralo. Da su političari i slušali govor znanosti u ono vrijeme ne bi našli previše smjernica. Studije koje govore što je bitno i što treba napraviti recentnijeg su datuma, a područje psihotraume još je vrlo živo i istraživanja još traju posvuda u svijetu. Možemo reći da je sad produkcija golema, iskustva nagomilana, a na neki način svi pomalo lutamo pa nije čudo da je i politika griješila. Dakle, nisam tako kritična s obzirom na uvjete i spoznaje u kontekstu kojih se sve događalo.

Na kongresu u Kairu prezentirali ste dio jednog europskog istraživanja. Tko je sve sudjelovao u njemu i u koje svrhe?

– To je jedan od četiri europska projekta s područja psihotraume u kojima smo sudjelovali. Upravo je završio projekt Traženje tretmana i rezultati tretmana kod osoba s posttraumatskim smetnjama nakon rata i progonstva na Balkanu. Trajao je tri godine, a voditelj je bio profesor Stefan Priebe iz Londona s Queen Mary Colledgea. Njime se htjelo vidjeti tko su ljudi koji traže ili koji ne traže pomoć. Nadalje, koliko su efikasni neki specijalizirani terapijski programi koji su bili organizirani za prognanike, veterane i civile u Hrvatskoj, BiH i Srbiji. Željelo se vidjeti i jesu li izbjeglice s ovih prostora, koje su smještene u zemljama EU-a (Njemačkoj, Italiji i Engleskoj) koristile specijaliziranu pomoć zbog eventualnih psihičkih posljedica psihotraumatizacije.

U istraživanju su sudjelovali timovi stručnjaka iz Zagreba, Rijeke, Sarajeva, Beograda, Londona, Modene, Dresdena i Berlina. Dosadašnje analize pokazale su da je psihološka pomoć koja je pružana prognanicima imala efekta, smanjivala njihove simptome i poboljšavala kvalitetu života, i to već unutar tri mjeseca od početka tretmana, dok je s veteranima bilo teže i prvi rezultati mogu se vidjeti tek nakon godinu dana.

Potreba za gratifikacijom

Koja je razlika između ljudi koji su ostali i onih koji su otišli, kako se to govorilo, u treće zemlje?

– Nema mnogo razlike. Oni koji su otišli žive u stalnoj nesigurnosti hoće li dobiti vizu, biti vraćeni u zemlju iz koje su otišli i sl. Inače, među izbjeglicama se pokazalo da mlađe osobe teže traže pomoć, ljudi koji su manje educirani i imaju manje prihode također teže traže pomoć, dakle upravo najugroženiji slojevi. S njima bi vjerojatno trebalo proaktivno djelovati. Koliko je političke volje da se tako djeluje, drugo je pitanje. To sigurno nije prioritet zemljama koje su ih primile.

Što se naših prognanika tiče, psihološka pomoć im pomaže čak i onda kad im se socijalne prilike ne promijene previše, dakle kad su i dalje bez posla, u prognaničkom naselju, itd. Međutim, materijalni status sam po sebi nije najvažnije mjerilo za psihološku reakciju. To se najbolje vidi na primjeru veterana koji u prosjeku žive bolje od prognanika, a imaju smetnje u većem postotku i intenzitetu. Važnu ulogu tu igra i vrsta traumatizacije. Traumatizacija veterana je drukčija, drukčija su i njihova očekivanja od društva, potreba za gratifikacijom i štošta drugo.

Što se u njihovu shvaćanju mijenjalo tijekom godina i pružanja pomoći?

– Potreba za gratifikacijom i očekivanja od okoline inherentna su PTSP-u osobito kod veterana. Naime, u osnovi poremećaja je silna povreda sebstva, nešto kao velika rana koja “traži mnogo zavoja”. U slučaju traume jedan od zavoja je socijalna podrška. Potreba za njom se razrješava sporo, odnosno jednakom brzinom/sporošću kojom se razrješava i poremećaj od kojeg boluju. Traumatizirani veterani dugo očekuju gratifikaciju od autoriteta za koje im se čini da su išli u rat. Oni i odgovornost i očekivanja atribuiraju svojoj vladi najčešće ne sagledavajući širi kontekst, dimenziju vanjskih interesa i svega što je itekako djelovalo u kontekstu trenutka.

Završava li taj svijet na predsjedniku države?!

– Predsjedniku i vladi, tj. političkim autoritetima, i sve izvan tog konteksta ih pretjerano ne zanima. Gratifikacijom im se ne čini, primjerice, kažnjavanje Miloševića i drugih zločinaca i ne drže previše ni do čega što prelazi granicu njihove države.

No, moguće je reći da se kod traumatiziranih odgovornost uvijek okreće prema prvom velikom autoritetu unutar zajednice, njega krive i od njega očekuju gratifikaciju. Istraživanje provedeno među žrtvama potresa u Turskoj pokazalo je da i stradalnici od prirodne katastrofe odgovornost za sve što se događalo pripisuju svojoj vladi. Vrlo su zanimljivi i rezultati trogodišnjeg istraživanja završenog 2003., koje je provedeno na velikom broju stradalnika rata na ovim prostorima: prognanicima, izbjeglicama, veteranima, žrtvama torture u kojem smo i mi sudjelovali. Željelo se vidjeti što je to što najviše uzrokuje i održava posttraumatske smetnje te koliko kažnjavanje odnosno nekažnjavanje počinitelja uopće utječe na osjećaje žrtava. Rezultati su potvrdili da stradalnike uglavnom ne zanima kažnjavanje počinilaca. Njihovo kažnjavanje odnosno nekažnjavanje za stradalnike je samo dio općeg osjećaja nepravde koji imaju. Stradalnicima je mnogo važnije koliko su sami osposobljeni da što prije nastave normalan život. To znači koliko im je osigurana mogućnost da sagrade kuću, skrbe za obitelj itd.

Simbolika je silno važna

Znači li to i svojevrsno nezanimanje za druge? Ili da primjerice mnogi stradalnici još žive u stalnom dijalogu s predsjednikom Tuđmanom?

– Ne bih rekla nezanimanje za druge. Važnije im je preuzimanje kontrole nad vlastitim životom koliko god je to moguće. Za njih je važno okretanje prema budućnosti i što se to prije dogodi to bolje. Tu je važan i osjećaj mogućnosti ponovne viktimizacije. Ako postoji nekakva mogućnost ponovne viktimizacije, a to znači ako je riječ o susjedu preko puta koji je bio na drugoj strani, javlja se nesigurnost. Ona nije bitno vezana uz kažnjavanje ili osvetu nego uz osjećaj: ne moram ga kazniti, ali neka mi ne bude blizu. Jedna od pretpostavki cijele haaške priče jest da će se žrtve osjećati bolje ako počinitelji budu kažnjeni. Žrtve to ne zanima previše. Rezultati istraživanja često nas mogu iznenaditi. Naravno, Haag ima i druge razloge.

Kako nastaje ta ovisnost i očekivanja od autoriteta kod stradalnika, pogotovo veterana?

– Neki autoritet je taj koji napravi pomak od uobičajenih moralnih osnova (ne ubij, ne ukradi…) i u jednom trenutku kaže kako su u određenim okolnostima (rat) obrnuta ponašanja moguća pa i dobra. To je, frojdovskim rječnikom rečeno, zadiranje u superego koji se mijenja iz “civilnog” u “ratni”. Onaj koji to napravi je onaj koji je u svijesti traumatiziranih odgovoran i za sve muke i grizodušje koje traumatizirana osoba kasnije prolazi pa mora biti i onaj koji će nagraditi takvu promjenu. Osjećaj krivnje često se osniva na najjednostavnijoj činjenici da je netko preživio, a njegov susjed u rovu ili kući, član obitelji, nije. Veterane nekad muči da su pucali pa je to možda nekog ubilo, čak i kad to ne znaju. Ponekad ih muči što je netko do njih poginuo, a njima je bilo lakše što je pogođen taj drugi a ne oni… Kasnije se to pretvara u strašan osjećaj krivnje s kojim se teško izlazi na kraj. U tom smislu na psihološkoj razini postaje jasno zašto je Tuđman toliko važan kao simbol.

Što je onda gratifikacija koju su stradalnici očekivali a nisu dobili?

– To je često samo simboličan čin. Još od Rimskog Carstva određena je simbolika uspostavljala i određivala vrijeme rata i vrijeme mira. Primjerice, u to doba nakon završetka rata, kad bi se vojska vratila u Rim, vojnici su prolazili ispod velikog slavoluka i tim ih se činom simbolično vraćalo iz rata u mir. Simbolike su silno važne. Veterani, na primjer, često očekuju gratifikaciju koja ima samo simboličnu, a ne i materijalnu vrijednost. Postoje ljudi koji su riješili sve svoje materijalne brige, kojima je država dala stan, mirovinu, sve što je obećala, a oni i dalje imaju osjećaj da su zakinuti. Nedavno mi je jedan pacijent u panici objašnjavao da “oni” ponovo njemu nisu dali Spomenicu i nakon njegovih mnogobrojnih nastojanja. Na pitanje zašto mu je to važno kad je inače riješio svoj status i sve prinadležnosti koje iz toga proizlaze, on mi je odgovorio: Ali oni mene ne vide. I sad mu je silno važan taj komad papira simboličke vrijednosti.

Afrika ispred Europe

Postoje li u nas i projekti posvećeni ženama?

– Novi europski projekt, nazvan Psihobiologija posttraumatskog stresnog poremećaja provodi se u osam centara (Zapadna Europa i Balkan) i u njemu sudjelujemo. Drugi projekt radimo sami, a istražuje utjecaj PTSP-a veterana na njihove supruge i djecu. Supruge su, naime, oni pomoćnici na koje se najviše naslanjamo kad je u pitanju liječenje, pa je vrijeme da vidimo što se s njima događa. Veteranima će tijekom liječenja biti onoliko bolje koliko više izdrže njihove supruge. Međutim, čini se da one sve više gube snagu ili se sve više udaljavaju. Primijetili smo i da sve češće djeca naših pacijenata veterana s PTSP-em dolaze psiholozima i psihijatrima zbog neuspjeha u školi, poremećaja ponašanja, psihičkih smetnji.

Na početku ovog kongresa često je s ponosom isticana činjenica da se kongres održava u Africi. Nije li u podtekstu svega i neka nelagoda što se to događa tek sada?

– Sve je krenulo s tla Afrike, prve civilizacijske zasade, kultura, znanje, ali ne samo da to nismo gratificirali, nego smo tu činjenicu uspješno zaboravili. Mnogo toga što smo zaboravili u području medicine i znanosti drevne kulture su nam davno prije poručivale. Zato nam danas s pravom imaju potrebu to sve ponoviti, ukazati na to. Europa se uopće imperijalistički ponaša. Čak i one zemlje koje nisu bile u tom imperijalističkom položaju u Europi, kao mi, začudimo se kad nas se konfrontira s činjenicom da su neke stvari rečene davno i da ih tek odnedavno ponovo otkrivamo.

Pred nekoliko godina bila sam na još jednom prvom afričkom kongresu: bio je to vrlo zanimljiv kongres psihoterapeuta u Ugandi 1997. Ono što su nam oni tada željeli pokazati je tradicija stara stotinama godina, a predstavlja prirodne ljekare. To su ljudi koji se bave prirodnim liječenjem, travama i razgovorom, te uvažavaju psihosomatsku narav svake bolesti. Takvo shvaćanje u medicini suvremena zapadna medicina tek unatrag nekoliko desetljeća pokušava inaugurirati u praksu, a obvezuje svakog liječnika da vodi brigu o mentalnom zdravlju i razumije kontekst bolesti koja je nastala uslijed mentalno-zdravstvenih čimbenika. Bolest, nadalje, sama po sebi razvija neke reakcije na nju, a na to se dijelom može utjecati dobrim kontaktom između liječnika i pacijenta. Za nas je to relativno novo, a na tlu Afrike stoljetna praksa. Na tom je kongresu izražen strah da će se uvođenjem novog, zapadnog modela zdravstvene skrbi, najprije sve to “staro” poništiti i da će kretati od početka. I što se, možda, civilizacijski neće prepoznati vrijednost autentične postojeće zdravstvene skrbi. Umjesto da dijelom učimo od njih.